为啥买保险不予赔款?商业医疗险并非有病全赔
澳华中文网 2011-02-12 21:24:46   关注人次[]

  报载,去年9月,林女士因病住院,花去1.6万元医疗费,其中医保统筹支付9000元,自付费用7000元。不过,想到除了社会医保,自己还有单位投保的团体险,及其个人购买的费用型医疗险,林女士很笃定,一出院就向两家保险公司提出理赔,没想到却只获得团体险给予的5000元赔偿金,她自己买的医疗险却不予赔款。这让林女士很纳闷,难道剩余的2000元医疗费真得自掏腰包?那还要医疗险何用?


  无独有偶,莫先生因不慎摔伤,住院治疗了一个半月。由于买过意外医疗险和住院医疗险,他出院后即向保险公司提出全额医疗费理赔。然而,保险公司只同意赔付部分医疗费,理由是莫先生在住院的后一个月内并未做过任何治疗,所以只应赔付他“必要且合理”的费用。莫先生不满,认为保险公司不按金额理赔,有忽悠投保人之嫌。


  类似上述两位投保人的事例,在生活中并不鲜见。近年来,虽然百姓对于医疗险的需求不断增加,但因险种及产品较多,医疗险较易发生歧义和理赔纠纷。常有人纳闷,为何医疗险这个不保,那个不赔?为何代理人推销时不讲清楚,等申请理赔时才说条款规定不赔或少赔?其实,投保人只要事先做好“功课”,有的放矢,医疗险并非一些人想像中那么不靠谱。


  首先,医疗险分为津贴型和费用型,前者是按被保险人的住院天数进行定额补贴;后者则主要对被保险人发生的医疗费用进行给付,赔偿上限不会超过被保险人实际支付的费用。需要指出的是,绝大多数费用型医疗险,其保险责任都与社会医保的目录规定相同,对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。如此,林女士的2000元余款之所以不能获赔,原因就是在免赔额和赔偿范围上出现问题。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用,且这部分费用与免赔额之和大于2000元,第二家保险公司当然就不予理赔了。


  其次,保险公司通常会在医疗险条款中,约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。之所以如此规定,乃出于对其他投保人利益的保护。因为,保险公司若不注意控制风险地“滥赔”,必然导致赔款总量大大增加,间接引起医疗险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如此,莫先生无法按全额获赔的原因也就很清楚了。


  此外要提醒投保人,在投保医疗险时,保险公司会对产生疾病的因素严格审查,如投保人身体状况和既往病史等。一旦投保人隐瞒病史,若在申请理赔时保险公司查出相关病历,会对投保人提出解除医疗保单,并连同主约一起解除。如此,不但医疗费用无法获得理赔,先前已缴保费也无法退回,得不偿失。

 

 

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